"Sinovitis por vecindad"

Estimados lectores, miembros del grupo ECOSER

Tengo entre manos una duda y espero que alguno de vosotros pueda echarme una mano.

En múltiples ocasiones, en la unidad de urgencias reumatológicas que llevo, me encuentro con la petición de compañeros dermatólogos de descatar sinovitis en pacientes con celulitis en la cara anterior de la rodilla. 

El propósito de esta solicitud es la de asegurar que la manifestación cutánea ES el proceso primario del paciente y no una manifestación secundaria a una artritis infecciosa.

En mi humilde experiencia he encontrado que aproximadamente 50% de los pacientes no tienen ningún hallazgo adicional a la hipodermitis explicada por la celulitis infecciosa. Estos pacientes son tratados con antibióticos y evolucionan favorablemente a corto o medio plazo.

Pero el 50% restante dpresentan algún grado de distensión de la bursa prepatelar o de la propia cápsula sinovial en el receso subcuadricipital. Ello suele depender de la localización de la celulitis (patelar o pre-patelar, respectivamente). Con estos hallazgos me he visto obligado a realizar centesis y obtener un líquido de aspecto mecánico, con escasa celularidad, Gram estéril y cultivo finalmente estéril también. A estos pacientes se les ha tratado la celulitis y poco tiempo después, cuando les he revisado, la sinovitis ha desaparecido. 

Mis preguntas son las siguientes:

1. Esta sinovitis que he llamado arbitrariamente "sinovitis estéril por vecindad", ¿es un hallazgo propio de mi inexperiencia o algún compañero ha observado este hallazgo en circunstancias semejantes?
2. He buscado en la literatura el término "sinovitis por vecindad" y lo he econtrado en el artículo Nomenclator que publicaron Olivé et al en Reumatol Clin. 2005;1:59-75. - Vol. 1 Núm.1, sin embargo en ese artículo se da cuenta del término pero no de su definición formal. ¿Alguien podría ayudarme con alguna referencia a su exacta definición?
3. He encontrado que otros procesos infecciosos de partes blandas como por ejemplo la bursitis prepatelar también puede cursar con esta sinovitis estéril. ¿Alguien conoce la fisiopatología de este fenómeno? ¿Es realmente un proceso inducido por IL1 e IL6 actuando sobre el tejido sinovial sano pero adyacente a una inflamación local?

De antemano, muchas gracias por vuestros comentarios o sugerencias. Todas ellas serán apreciadas.

Quiste poplíteo complejo

Presento el caso de una mujer de 79 años que consultó por urgencias remitida por su médico de atención primaria por sospecha de TVP. La mujer no tiene antecedentes de consideración.

Cirugía vascular realizó una ecografía doppler que descartó la sospecha y notificó el hallazgo de un quiste popliteo.

La paciente presentaba en la región poplítea un masa palpable parcialmente fluctuante, dolorosa a la compresión.

Las siguientes imágenes fueron obtenidas en la ecografía musculoesquelética.

Corte transversal del quiste. En su interior se observa una ocupación heteroecoica que abarca el 60% del área de este corte y que prolifera digitalmente hacia el territorio anecoico.

 Medidas en el plano transversal.

Corte longitudinal sobre la sección del quiste de contenido anecoico.

A continuación tres videos. El primero corresponde a un a un barrido latero-medial en una vista longitudinal. El segundo es un barrido proximal-distal en una vista transversal y el tercero a un corte transversal para demostrar flujo doppler.

Por la ubicación anatómica tengo la certeza de que se trata de un quiste de Baker. El contenido heteroecoico podría tratarse de una proliferación sinovial sin embargo no tengo experiencias previas con una proliferación tan importante que llegue a ocupar más del 60% del corte transversal.

Se ha solicitado una RMN de rodilla, pero estamos a la espera.

¿Alguna opinión?

Bultoma en antebrazo (evolución de entrada previa)

Recientemente hemos reevaluado al paciente que presentamos en una entrada previa.

El paciente ha permanecido asintomático y ha notado reducción del tamaño de la lesión.

Aquí las imágenes comparativas de la región dorsocubital del antebrazo derecho.

Corte longitudinal, hace 10 días.

Corte longitudinal, ahora.

Corte transversal, hace 10 días.

Corte transversal, ahora.

El paciente ha seguido tomando su tratamiento anticoagulante de forma regular y su más reciente INR fue medido en 3.5.

Articulación sacroiliaca

Este caso es una contribución del Dr. Javier García Miguel. 

Se trata de una paciente de 50 años de edad diagnosticada de oligoartritis indiferenciada seronegativa de 5 años de evolución, a raiz de episodios de artritis de carpos, tenosinovitis en flexores y extensores de manos y dactilitis en 1º dedo de mano derecha, y actualmente en tratamiento con metotrexato inyectable 12.5mg/semana. La paciente se halla pendiente de iniciar tratamiento con Golimumab dada la ausencia de control de la enfermedad (persistencia de carpitis y tenosinovitis, con VSG: 12 y PCR: 14)

En la última visita refirió dolor glúteo derecho, no presente previamente, de aproximadamente 1 mes de evolución. La Rx de pelvis no mostraba sacroilitis radiológica. La ecografía de articulación sacroilíaca (frec :10 MHz; PRF: 1.2) fue la siguiente:

¿Cuál es vuestro diagnóstico ecográfico? ¿Y vuestra experiencia en este tipo de ecografías? ¿Cambiaría esta ecografía el diagnóstico sindrómico de presunción de la paciente?

Bultoma en antebrazo

Este caso fue valorado por la Dra. Blázquez en urgencias.

Un varón de 60 años consultó por la aparición de una tumoración en la región dorsal del antebrazo derecho. El paciente se encontraba en un programa de fisioterapia por una tendinitis de hombro y notó la aparición del bulto después de la más reciente de las sesiones.

Inicialmente era dolorosa al tacto y a la movilización del carpo y posteriormente dejó de doler.

La imagen ecográfica es la siguiente:

Región proximal de la cara dorsal del antebrazo derecho. Vista longitudinal

Región proximal dorsal del antebrazo derecho. Vista transversal.

Para determinar la dependencia de la estructura realizamos pruebas dinámicas realizando distintos movimientos de extensión del carpo y dedos. Tras la exploración se concluyó que el músculo comprometido era el extensor del carpo.

Desde luego tiene un nivel muy claro dentro de la estructura. El paciente es usuario de anticoagulación. Nuestra impresión es la de un hematoma organizado producto de una rotura fibrilar del extensor del carpo.

Actualmente está asintomático así que hemos indicado tratamiento con medios físicos solamente. ¿Qué os parece a vosotros?

Imagen problema: Lesión hipoecoica superficial a la fascia plantar.

El Dr. José Miguel Senabre Gallego nos hace llegar un caso y algunas cuestiones a debatir.

• Paciente de 55 años con artritis reumatoide seropositiva, de 14 años de evolución, que se queja de dolor en la planta del pié. En la ecografía de la fascia plantar, adyacente a su inserción proximal, en el tejido adiposo subcutáneo se observa una imágen hipoecogénica en relación con la grasa, bien delimitada, y con señal Doppler. 
• Se realizó una RMN que hablaba de probable necrosis grasa. La biopsia se desestimó por tratarse de un lugar complicado y con riesgo de heridas "sucias".

¿Que os parece? ¿Tenéis experiencia de algo parecido? ¿Le infiltraríais? 

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